Parcours de santé pour personne âgée en risque de perte d’autonomie

Soucieux d’améliorer la prise en charge des personnes âgées en risque de perte d’autonomie, le pôle pluridisciplinaire de santé de Saint-Méen-le-Grand, en collaboration avec le centre hospitalier, s’est engagé en 2012, dans un projet de développement de nouveaux modes d’organisation et de modes de coordination entre les acteurs en amont et en aval de l’hôpital.

 

Leurs travaux associent l’ensemble des professionnels du soin du territoire : ceux de l’hôpital, des EHPAD, de l’ADMR, du SSIAD et du CDAS. Tous sont engagés dans une expérimentation qui vise d’une part à faciliter la sortie de l’hôpital en préparant au mieux le retour à domicile des personnes âgées et d’autre part à éviter les ré- hospitalisations.

 

Ce projet fait partie des 11 retenus en France au printemps 2012 au titre de l’article 70 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2012. Suite à un diagnostic territorial élaboré par l’ARS et le Pays de Brocéliande, les acteurs ont mis en place trois groupes de travail, portant respectivement :

  • Sur la coordination entre les professionnels de santé du domicile du patient et le CH local ;
  • Le système de communication et d’information commun à déployer ;
  • Le repérage des fragilités des personnes âgées.

Plusieurs actions ont été mises en place :

  • Recrutement d’une infirmière coordinatrice, gestionnaire de parcours, chargée d’organiser la coordination entre les différents intervenants afin d’apporter la réponse la plus adaptée aux personnes âgées qui ont besoin d’une aide qu’elle soit d’ordre médical ou social.
  • Elle fait le lien entre les acteurs de soins de ville, de l’hôpital et des services du médico- social.
  • Face aux difficultés repérées, le médecin traitant peut également orienter le patient vers
    • Des bilans de prévention décentralisés proposés par le « Centre Bien
      Vieillir » au sein de la maison médicale dispensés par un médecin gériatre (1/trimestre)
    • Vers la filière sanitaire gériatrique.
  • Plusieurs outils ont été conçus, pour formaliser le repérage de fragilité, pour prévenir les risques de ré-hospitalisation, et anticiper et organiser les sorties d’hospitalisation :
    • Une carte de correspondance de soins
    • Une fiche d’observation de fragilité
    • Une grille de confirmation de fragilité
    • Une évaluation de proximité de la personne âgée en perte d’autonomie
    • Des réunions de concertation pluri professionnelle, pour la mise en œuvre d’un plan personnalisé de santé.
  • Déploiement d’une messagerie sécurisée à tous les acteurs du territoire intervenant dans le parcours de soins (soins du 1er recours, CH de proximité, SSIAD, service médico-social, service soins à domicile)
  • Depuis septembre 2017, des ateliers « équilibre et prévention des chutes » seulement pour les personnes âgées repérées à risque : tous les jeudis matin via association Kiné Ouest Prévention

 

Afin de créer du lien et de la coordination sur un territoire plus large, les porteurs du projet ont rencontré régulièrement les responsables des centres hospitaliers d’adressage ayant un service d’urgence (CHRU Rennes, CH de Dinan et CH de Ploërmel).

 

 

Pour en savoir plus :Éval art 70 StMéen, rapport complet v2018-10-10

http://pole-sante-saint-meen.fr/wp-content/uploads/2018/11/ANAP-poster-synth%C3%A9se-%C3%A9valuation-art-70.pdf

 

 

Cette organisation devrait évoluer courant 2018/2019, s’élargir à l’ensemble du territoire du Pays de Brocéliande dans le cadre d’une future Plateforme Territoriale d’Appui (PTA), portée par les professionnels libéraux de l’Inter-pôles de Brocéliande..